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■お客様情報

会社名※	（例：株式会社OCSR）
お名前※	（例：鈴木太郎）
かな※	（例：すずきたろう）
郵便番号※	（例：XXX-XXXX → goo郵便番号検索）
所在地（都道府県・市区町村）※	（例：大阪府大阪市）
所在地（それ以下）※	（例：北区XX-XX TBCビル5F）
電話番号※	（例：XX-XXXX-XXXX）
メールアドレス※	※携帯などのアドレスは不可
ホームページ	http://※ご所有の方のみ
当サイトを知ったきっかけ※

■これから起業される方はこちらを

Q1.創業予定日は？	年設立予定
Q1.創業される業種は？
Q3.創業前は会社勤めでしたか？	はいいいえ
Q4.Q3で『はい』の場合、何年お勤めでしたか？	年
Q5.創業後、1年以内に従業員を雇い入れる予定は？	あるない
Q6.45歳以上の方が3人以上で共同して事業の創設を予定していますか？	はいいいえ
■その他ご質問や補足があればご自由にご記入ください。

■すでに創業されている方はこちらを

Q1.御社の業種は？
Q2.従業員数（役員を除く）は？	人
Q3.労働保険（労災保険・雇用保険）に加入していますか？	はいいいえ
Q4.Q3で『はい』の場合、過去２年に渡って滞納はありましたか？	はいいいえ
Q5.雇用保険に加入している従業員は何人ですか？	人
Q6.雇用保険に加入している従業員のうち60歳以上、65歳未満で1年以上雇用している人は何人ですか？	人
Q7.70歳以上の年齢への定年延長はできますか？	はいいいえ
Q8．就業規則はありますか？また労働基準監督署に届け出ていますか？
Q9.短時間労働者を何人雇っていますか？	人
Q10.人材の採用を予定していますか？	はいいいえ
Q11.最近、育児休業を実施する予定の従業員はいますか？	はいいいえ
■その他ご質問や補足があればご自由にご記入ください。